Tematem przewodnim niniejszego tekstu są zaburzenia mowy u dzieci pochodzenia mózgowego z prawidłowo funkcjonującym układem obwodowym i sprawnym aparatem artykulacyjnym.
Zarówno w literaturze naukowej jak i praktyce klinicznej nie ma jednokierunkowego podejścia w diagnozowaniu dzieci z zaburzeniami mowy i języka.
Występuje wiele niezgodności w rozumieniu omawianej problematyki głównie pomiędzy logopedami, językoznawcami i psychologami. Nierzadko na określenie danego zaburzenia stosuje się dwie lub trzy inne nazwy. Brak spójności w nazewnictwie utrudnia dokonanie właściwej diagnozy i wybranie dla dziecka odpowiedniej terapii. Najczęściej używa się następujących terminów: alalia, specyficzne zaburzenia języka (SLI), niedokształcenie mowy o typie afazji, niedokształcenie mowy o podłożu korowym, dysfazja, afazja dziecięca, afazja rozwojowa, afazja nabyta, opóźnienie rozwoju mowy, opóźnienie rozwoju języka, wrodzony niedorozwój percepcji i ekspresji słownej, wrodzone korowe zaburzenia rozwoju mowy (Stasiak, 2012).
Z wymienionych terminów najwięcej nieporozumień i trudności diagnostycznych sprawia rozróżnienie trzech zaburzeń: afazja/dysfazja rozwojowa, afazja/dysfazja nabyta i specyficzne zaburzenia języka (SLI). Obrazy kliniczne dzieci z danymi zaburzeniami są bardzo podobne do siebie.
W testach językowych dzieci te otrzymują podobne wyniki. Głównym czynnikiem odróżniającym wymienione zaburzenia jest etiologia (Borkowska, 2012). Niektórzy negują diagnozę afazji rozwojowej na rzecz SLI. Błędnie postawiona diagnoza niesie za sobą ogromne konsekwencje w źle dobranej terapii. Trudność diagnozy wynika z początkowych podobieństw objawów do prostego opóźnienia rozwoju mowy czy do innych nieprawidłowości: głuchoty, upośledzenia umysłowego bądź autyzmu dziecięcego. W praktyce zaburzenia te często są ze sobą mylone.
W Polsce w diagnozie zaburzeń mowy i języka obowiązkowo stosuje się Międzynarodową Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD – 10. Zawiera ona następujące kryteria:
F 80 Specyficzne zaburzenia mowy i języka
F80.0 Specyficzne zaburzenia artykulacji (tj. dyslalia)
F80.1 Zaburzenia ekspresji mowy (tj. rozwojowa dysfazja/afazja typ ekspresyjny, SLI). O zaburzeniach ekspresji mowy mówi się jak dziecko do 2 r. ż. nie wypowiada słów lub dźwięków zbliżonych do słów oraz przejawia trudności w budowaniu prostych fraz składających się z dwóch słów w wieku 3 lat.
F80.2 Zaburzenia rozumienia mowy (tj. rozwojowa dysfazja/afazja typ percepcyjny, wrodzone zaburzenia percepcji słuchowej, SLI)
F80.3 Nabyta afazja z padaczką (zespół Landaua –Kleffnera)
F84.8 Inne zaburzenia mowy i języka (tj. seplenienie)
F84.9 Zaburzenia mowy i języka, nieokreślone
Do kryteriów wykluczających diagnozę wszystkich powyższych podtypów zalicza się: upośledzenie umysłowe, zaburzenia ze spektrum autyzmu, zaburzenia zmysłowe min. słuchu, zaburzenia somatyczne i neurologiczne, które bezpośrednio oddziałują na wydawanie dźwięków mowy, natomiast kryterium włączające jest uzyskanie przez dziecko niższych wyników w standaryzowanych testach umiejętności językowych (Borkowska 2016; Daniluk, 2012; ICD – 10, 1997).
Ważną kwestią w diagnozie specyficznych zaburzeń mowy i języka stanowi również pomiar intelektu, który może wykonać tylko psycholog. Według ICD – 10, iloraz poniżej 70 IQ wyklucza postawienie diagnozy zaburzeń mowy, natomiast Leonard (2006) podaje, że w przypadku SLI wynik poniżej 85 IQ nie pozwala na stwierdzenie u dziecka SLI.
Według Daniluk afazja/dysfazja rozwojowa to przede wszystkim specyficzne zaburzenie mowy, które pojawia się na skutek dysfunkcji mózgowej wrodzonej bądź wyniku uszkodzenia mózgu w okresie okołoporodowym lub wczesnym postnatalnym. Nie dochodzi do integracji mowy i w konsekwencji pojawia się opóźnienie jej rozwoju. Mowa dziecka od początku nie ma możliwości prawidłowo się ukształtować. Jej dysfunkcja może przejawiać się zarówno zaburzeniami ekspresji jak i percepcji. Zaburzenie mowy ma charakter pierwotny (specyficzny), czyli nie jest konsekwencją innych zespołów zaburzeń mających swe źródło w dysfunkcji OUN. Termin afazja rozwojowa dotyczy całkowitego braku wykształcenia się mowy, natomiast dysfazja rozwojowa oznacza, że rozwój mowy dziecka od początku przebiega nieprawidłowo, jest zakłócony, obserwuje się jej niedokształcenie. Przedrostki stosowane w obu terminach a- i dys- wskazują na głębokość zburzenia rozwoju mowy, jej brak bądź niedokształcenie.
Dzieciom z diagnozą afazji rozwojowej dość często towarzyszą deficyty w sferze motorycznej, są nimi: słaba koordynacja ruchowa, niezręczność i niezgrabność ruchów, trudności w orientacji wzrokowo – przestrzennej, a także zaburzenia lateralizacji i leworęczność. Mogą przejawiać trudności ze zrozumieniem metaforycznego znaczenia słów. Dzieci te ujawniają również cechy nadaktywności psychoruchowej oraz dysfunkcje funkcji poznawczych: uwagi i pamięci.
W zależności od głównych trudności, których doświadcza dziecko wyróżnia się trzy rodzaje afazji rozwojowej: afazję typu ekspresyjnego, typu percepcyjnego i mieszaną (Borkowska, 2016). W praktyce dość rzadko spotyka się dzieci z samą afazją percepcyjną, na ogół towarzyszą jej też deficyty ekspresyjne (Daniluk, 2012). W związku z tym poniżej opisałam tylko dwa rodzaje afazji rozwojowej: jedną o typie ekspresyjnym, drugą percepcyjno - ekspresyjną (mieszaną).
O zaburzeniach mowy typu ekspresyjnego mówimy, gdy występują znaczne deficyty w produkcji dźwięków mowy. Rozumienie mowy jest zachowane, natomiast mogą pojawić się trudności w rozumieniu dłuższych wypowiedzi. Trudności w kształtowaniu się mowy obecne są od okresu niemowlęcego. Wyjątki mogą dotyczyć stadium prewerbalnego, w okresie tym dziecko może nauczyć się kilku słów i na tym etapie mowa może się zatrzymać. Trudności zaburzeń języka mogą dotyczyć: fonologii, syntaktyki, gramatyki i programowania.
Mogą również pojawić się problemy w artykulacji, zapamiętywaniu wzorca ruchowego wyrazu, agramatyzmy, zaburzenia nominacji (ubogi zasób słownictwa). Dzieci zaburzenia w ekspresji mowy kompensują sprawnym posługiwaniem się językiem niewerbalnym, używają: gestów, mimiki i uśmiechu (Daniluk, 2012).
U dzieci z afazją zasób słownikowy jest ubogi, długo utrzymują się określenia dźwiękonaśladowcze, a także swoista mowa dziecka (Daniluk, 2012). Trudności w komunikowaniu się u tych dzieci dość często prowadzą do pojawienia się wtórnych zaburzeń emocjonalnych tj. nieśmiałość, poczucie niższości, niechęć do mówienia, skracanie komunikatów, zdawkowe udzielanie odpowiedzi na pytania. Obserwowana nadaktywność oraz deficyty uwagi utrudniają im funkcjonowanie w środowisku rówieśniczym i szkolnym. Wówczas może dojść do pojawienia się zaburzeń zachowania (Borkowska 2016, Daniluk, 2012).
U dzieci z afazją o typie percepcyjno – ekspresyjnym rozumienie mowy jest poniżej poziomu odpowiedniego dla wieku umysłowego dziecka. Zaburzeniom percepcji mowy na ogół towarzyszą nieprawidłowości w ekspresji. Według kryteriów klasyfikacji ICD – 10 oznakami zaburzenia rozwoju percepcji mowy u dziecka są: brak reakcji na dobrze znane słowa po ukończeniu pierwszego roku życia oraz werbalnego identyfikowania znanych z życia codziennego przedmiotów do 18 m. ż., a także niezdolność do wykonania prostego polecenia w wieku dwóch lat. Dzieci te mają głębokie deficyty rozumienia mowy, które przejawiają się nieadekwatnym reagowaniem na kierowane do nich pytania, prośby czy polecenia. Niekiedy milczą lub udzielają bezsensownej odpowiedzi. Nie wykonają polecenia, jeżeli ono nie będzie poparte gestem.
Dzieci te mogą rozumieć pojedyncze słowa i zwroty, natomiast nie są wstanie uchwycić relacji miedzy słowami i nie potrafią wskazać, które z tych słów jest najważniejsze w danym zdaniu. Niekiedy mogą rozumieć proste zdania, w których zastosowane słowa są wysoko frekwencyjne, dobrze im znane. U dzieci tych stwierdza się także głębokie deficyty w zakresie: słuchu fonematycznego, percepcji sygnałów słuchowych pojawiających się szybko i sekwencyjnie oraz słabą świadomość fonologiczną. Dość często zachowane jest powtarzanie i nazywanie. Używane przez nich słowa mają szeroki zakres, są generalizowane na obiekty o podobnym znaczeniu, kategorii i funkcji. Błędy artykulacyjne są obecne, ponieważ brzmienie poszczególnych słów ulega zniekształceniu na skutek braku wzorca słuchowego. Podobnie jak w afazji typu ekspresyjnego, tak i w tej występują również wtórne deficyty min. zaburzenia emocjonalne i niewłaściwe zachowania. Może pojawić się nadpobudliwość ruchowa, deficyty uwagi, separacja od rówieśników, trudności ze społecznym dostosowaniem się, lęk, nadmierna wrażliwość, a także nieśmiałość (Daniluk, 2012).
O afazji nabytej u dzieci mówimy wówczas, gdy wyniku uszkodzenia mózgu doszło do utraty zdolności posługiwania się mową. Oznacza to, że do momentu zadziałania czynnika patogennego rozwój mowy przebiegał prawidłowo. Dzieci te w początkowym etapie swojego życia prawidłowo rozumiały wypowiedzi innych osób oraz formułowały własne, proste wypowiedzi (Daniluk, 2012).
Jastrzębowska (2001, s. 336) powołując się na Herzyk (1992a, s.35) cytuje „dziecięca afazja nabyta – to zaburzenie rozwoju językowego wywołane dysfunkcją mózgową nabytą najwcześniej w 2 roku życia (i później)”. Jastrzębowska (2001) powołując się na autorów ICD – 10 i DSM – IV, pisze, że zaburzenia opisane powyżej należy diagnozować, jako nabytą dysfazję/afazję dziecięcą bądź, jako zaburzenia ekspresji lub/ i percepcji mowy – typ nabyty.
Kryteria diagnostyczne dla SLI są następujące:
W literaturze naukowej dość często podkreśla się, że w przypadku diagnozy SLI nie stwierdza się deficytów neurologicznych. Pomimo braku ustalenia bezpośrednich przyczyn neurologicznych dotyczących występujących zmian strukturalnych w mózgowiu zasadne jest wnioskowanie, że trudności dziecka z mową są wynikiem dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Przyczyna nieprawidłowości w mowie musi występować w OUN, tylko do tej pory jeszcze nie została ustalona, być może aktualne aparatury do badania mózgu są niewystarczające (Kolb i Fantine, 2009; za: Borkowska, 2016). Tego samego zdania jest Maryniak (2011, s.162) twierdzi, że „nie można jednak, jako warunek rozpoznania SLI, przyjąć brak jakichkolwiek nieprawidłowości w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ tego typu zaburzenia mowy niewątpliwie wiążą się z dysfunkcją mózgu”.
Dzieci z SLI przejawiają trudności z mową od początku życia (Leonard, 2006). Maryniak podaje, że w początkowym etapie rozwoju, u dzieci pojawiają się trudności artykulacyjne, ubogi zasób słownictwa, natomiast w późniejszym etapie życia, gdy dzieci zaczynają mówić wyraźniej i więcej pojawiają się nowe trudności związane z nieprawidłowościami w składni. Z czasem dzieci te osiągają prawidłowy poziom kompetencji językowych, niezbędnych do komunikacji codziennej, natomiast zmagają się z dodatkowymi problemami zwianymi z czytaniem i pisaniem, a także z rozwojem emocjonalno – społecznym.
Według Krasowicz – Kupis badanie zdolności językowych powinno także obejmować wszystkie aspekty oraz struktury języka: ekspresję i percepcję oraz fonologię, morfologię, składnię, semantykę i pragmatykę, a także świadomość językową. Słowo fonologia dotyczy fonemów, czyli obrazu umysłowego głoski, jej wyobrażenia. Fonemu nie należy mylić z głoską, która z kolei jest najmniejszym elementem akustycznym wyodrębnianym w mowie i istnieje realnie. Określenie morfologiczny odnosi się do struktury słów, ich cząstek znaczeniowych oraz gramatycznych, a więc dotyczy budowy i fleksji wyrazów. Termin składniowy (syntaktyczny) dotyczy budowy zdań, natomiast semantyczny związany jest z nadawaniem i odbieraniem znaczenia wypowiedzi. Świadomość fonologiczna odnosi się do świadomości istnienia symboli językowych, a także reguł języka. Związana jest ściśle ze świadomym używaniem języka, skupianiem się nad poprawnością zdania, intencjonalnego dobierania słów, wykonywania świadomych operacji na języku. W posługiwaniu się językiem ważna jest również umiejętność pragmatyczna, która dotyczy używania języka adekwatnie do kontekstu sytuacyjnego oraz celu komunikacji (Krasowicz – Kupis, 2014; 2012).
W przypadku zaburzeń mowy terapia prowadzona przez logopedę/ neurologopedę jest niezbędna. W wielu sytuacjach w terapii logopedycznej wykorzystuje się komunikację alternatywną i wspomagającą, inaczej ACC. Metoda ta, do komunikacji wykorzystuje gesty (np. język migowy), znaki graficzne (obrazki, symbole, piktogramy) w celu ułatwienia wyrażenia swoich myśli, potrzeb i emocji.
Na rynku istnieje wiele możliwości usprawniania mowy u dzieci. Dobór ich powinien być poprzedzony dokładną diagnozą dziecka.
Poniżej podano programy/urządzenia wspomagające funkcję mowy:
Wyżej wymienione urządzenia wspomagające mowę powinny być stosowane przez doświadczonych terapeutów. Należy pamiętać, że mózg im młodszy tym bardziej jest plastyczny, więc im szybciej zacznie się stymulować mowę dziecka tym więcej ono zyska.
www.mentesana.pl korzysta z zewnętrznych technologii śledzących: Google Analytics i Facebook Pixel. Informacje na temat ich Polityk Prywatności można znaleźć na wymienionych stronach internetowych.
