Koncepcja Złożonego Zespołu Stresu Pourazowego (Complex PTSD) pozwala wyjaśnić zmiany w funkcjonowaniu osób dorosłych doświadczających długotrwałego ekstremalnego stresu, mającego swoje początki głównie w dzieciństwie.
Judith Herman nazwała nowo stworzoną jednostkę kliniczną Złożonym PTSD (Complex PTSD. Dalsze badania w tym zakresie, doprowadziły do rozwoju tej koncepcji. Zaczęto używać zamiennie nazwy Złożony Zespół Stresu Pourazowego (Complex PTSD) i zaburzenia po ekstremalnym stresie nie wyspecyfikowanym w innym miejscu (DESNOS, Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified).
Badania wykonane w ostatniej dekadzie wykazały, że trauma ma różny wpływ na adaptacje na różnych poziomach rozwoju i że trauma we wczesnym etapie życia oddziałuje na dalszy proces dojrzewania. We wczesnym życiu, kiedy dzieci na początku są zależne od opiekunów dla modulacji ich fizycznego pobudzenia, uważa się, że mają dwa szerokie zakresy reagowania na przytłaczający stres: nadmierna reakcja emocjonalna i dysocjacja. Te dwa mechanizmy radzenia sobie z ekspozycją na ekstremalny stres z czasem mogą być wykorzystywane w innych sytuacjach stresowych. Wpływ traumy na autoregulację, obraz samego siebie i funkcjonowanie między ludźmi, jest najgłębszy u młodszych ofiar i kiedy źródłem traumy są inni ludzie w przeciwieństwie do traumy będącej konsekwencją naturalnych katastrof, jak trzęsienia ziemi czy huragany. Głębokie zmiany w regulacji emocji i własnej tożsamości były obserwowane nie tylko u straumatyzowanych dzieci.
Badania na ofiarach gwałtów, maltretowanych kobietach i ocalałych z obozów koncentracyjnych pokazują, że ciężka i przedłużająca się trauma ma znaczący długoterminowy wpływ na obszary samoregulacji i rozwój osobowości (van der Kolk i Pelcovitz, 1999).
Ze względu na to, że najczęściej sprawcą przemocy jest osoba bliska lub znana, ten rodzaj traumy określa się zwykle mianem traumy relacyjnej lub interpersonalnej. Na podstawie literatury Widera – Wysoczańska dokonała szczegółowego podziału traumy prostej i interpersonalnej i wyjaśniła ich znaczenie.
Widera – Wysoczańska podaje, że istotą traumy interpersonalnej zaznawanej ze strony osób bliskich z rodziny jest powtarzalność chronicznych i złożonych zdarzeń stresowych. Cechuje się ona: „codziennością”, „normalnością”, celowością, intencjonalnością i przewidywalnością (osoba wie, że ponownie zostanie skrzywdzona, nie wie tylko kiedy i jak), utratą kontroli nad sobą i środowiskiem, narastaniem przemocy, bezpośredniością, refleksyjnością (im mniejsza refleksyjność sprawców przemocy, tym mniejsza szansa na zmianę sytuacji w rodzinie i większe nasilenie przemocy) oraz poczuciem zdrady. Powtarzalność doświadczeń ekstremalnie stresowych powoduje, że takie zdarzenie urazowe staje się „normalnym” doświadczeniem, wpisanym w życie osoby. Trauma prosta powoduje nieco inne konsekwencje. Proste zdarzenia traumatyczne mogą doprowadzić do powstania prostego PTSD, natomiast interpersonalne traumatyczne zdarzenia mogą wywołać złożone PTSD.
Na podstawie badań wiemy, że im wcześniej jednostka doświadcza przemocy od bliskich osób, tym poważniej wpływa to na funkcjonowanie jej układu nerwowego i pozostawia bardziej drastyczne konsekwencje w sferze emocjonalnej, poznawczej, behawioralnej, somatycznej czy społecznej. Jeżeli dana osoba nie uzyska pomocy, problemy te, wraz z upływem lat, mogą „nawarstwiać się” i wpływać na jej funkcjonowanie w trakcie całego życia. Badania wykazują, że zdarzenia traumatyczne
z pierwszej dekady życia oraz z krytycznych okresów rozwojowych mają największy wpływ na osobę. Charakterystyczną cechą DESNOS jest kumulacja objawów i ich zmiana w czasie. Początkowo są one traktowane jako rozwojowe sposoby radzenia sobie z traumatycznym zdarzeniem. Gdy przybierają na sile jednostka traci swoją zdolność radzenia sobie z ekstremalnym stresem i cierpi z powodu złożonych zaburzeń po stresie pourazowym czy zaburzeń dysocjacyjnych.
Wyróżniono zakłócenia w sześciu obszarach funkcjonowania dla diagnozy DESNOS: (1) zmiany w regulacji afektu i impulsów; (2) zmiany w uwadze i świadomości; (3) zmiany w postrzeganiu samego siebie; (4) zmiany w relacji z innymi; (5) somatyzacja; (6) zmiany w systemie znaczeń (Luxenberg, Spinazzola i van der Kolk, 2001).
Pojęcie regulacji afektu dotyczy tolerancji jednostki na przytłaczające stany wewnętrzne i zdolności do wewnętrznego ograniczenia takiego cierpienia, bez uciekania się do sposobów dysocjacyjnych lub unikowych. Uważa się, że problemy z regulacją afektu są głównie skutkiem skrajnego i wczesnego doświadczenia traumy, której następstwem jest unikanie cierpienia emocjonalnego poprzez działanie autodestruktywne np.: nadużywanie substancji psychoaktywnych, impulsywność, uszkadzanie własnego ciała, zaburzenia jedzenia, kompulsywny sex oraz inne reakcje pozornie świadczące o zaburzeniu osobowości. Nieumiejętność zarządzania własnym afektem skutkuje również trudnościami z kontrolą gniewu i skłonnościami samobójczymi. Tego typu zachowania są przejawami nadmiernej reakcji na niewielki nawet stres. Neutralne lub łagodne bodźce wywołują ekstremalną reakcję. Osoby z tego typu problemami mają też zwykle trudności z odzyskaniem równowagi emocjonalnej po przebytym stresie (Briere i Scott, 2010; Luxenberg i in., 2001).
Dysocjacja jest mechanizmem obronnym, polegającym na radzeniu sobie z przytłaczającymi zdarzeniami traumatycznymi poprzez oddzielenie wizualnych, emocjonalnych i somatycznych doświadczeń od obecnego, codziennego poziomu świadomości. Doświadczenia mogą być oderwane jedno od drugiego, jak również od pojedynczej osobistej narracji. Van der Kolk i in. (1996) uważają, że te “oderwane” aspekty traumatycznych doświadczeń są zwykle natury percepcyjnej albo zmysłowej
i często są doświadczane, jako niewytłumaczalne doznania fizyczne i nie mogą być wyrażone w języku ani zdekonstruowane (Luxenberg i in., 2001). Niezdolność ujęcia własnych emocji i doznań w system słów i narracji tłumaczy się na dwa sposoby: (1) osoba doświadcza dezorganizujących emocji, co powoduje: panikę, przerażenie, bezradność; (2) doświadcza zmienionego stanu świadomości, który odcina jednostkę od zdolności do opisania własnych doświadczeń w postaci symbolicznej (językowej). Van der Kolk twierdzi, że „niezdolność do ujęcia doznań i emocji w system słów sprawia, że wspomnienie traumy staje się terrorem nie-do-wypowiedzenia, któremu towarzyszy niemy i obezwładniający afekt” . Brak werbalizacji wspomnień dotyczących urazu przyczynia się do tego, iż część własnego doświadczenia staje się obca, a pochodzące z niej emocje są niezrozumiałe i przerażające.
Dokładnie funkcjonowanie danego mechanizmu obronnego wyjaśnia Dalenberg (1999). Zdaniem badaczki dysocjacja dotyczy zerwania integracji świadomości, tożsamości, pamięci lub percepcji. Dysocjacja prowadzi do uczucia wyobcowania od siebie lub od własnego środowiska; budzi panikę u osób jej doznających; sprawia wrażenie, że nie ma się kontroli nad własnym życiem; utrudnia wykonywanie społecznych i zawodowych czynności. Osoby zdysocjowane nie radzą sobie z przewidywaniem zagrożenia lub widzą niebezpieczeństwo i złe zamiary u osób im życzliwych, co odsuwa ich od przyjaciół i kolegów.
Głębszego zrozumienia znaczenia celu pojawienia się dysocjacji a później jej dość bolesnych konsekwencji oddają słowa Salter (2003, s.284, 296) dysocjacja jest najpotężniejszym środkiem unikania bólu (…) pojawia się w sytuacji, kiedy traumie nie można ani zapobiec, ani jej psychicznie przetrwać, ani przed nią uciec. Jeśli ciało nie może się wyrwać, robi to przynajmniej umysł i dusza. Istotą dysocjacji jest – co wynika z semantyki – rozłączenie. Jest to proces separacji, który wskazuje raczej na swoje podłoże niż na zawartość, która może być różna. Dysocjacja może przebiegać między poczuciem własnego „ja” a ciałem (doświadczenia spoza ciała, analgezja), między poczuciem „ja” a poprzednimi tożsamościami (fugi dysocjacyjne, zaburzenie osobowości wielorakiej), między poczuciem „ja” a bieżącymi okolicznościami (wycofanie, retrospekcje, zamknięcie), między poczuciem „ja” a przeszłością (amnezja), czy między poczuciem „ja” a emocjami (odrętwienie / stupor).
Autorka za mocną stroną dysocjacji uważa to, że skutecznie odcina ofiarę od traumy, a za słabą, że odcina ją też od całej otaczającej rzeczywistości.
Zasadne jest również spojrzenie na dysocjację z innej perspektywy, jako na mechanizm utrzymujący więź z opiekunem, w przypadku doświadczenia traumy zdrady. Freyd twierdzi, że potraumatyczna dysocjacja i wynikające z niej zaburzenia pamięci pomagają ofiarom nadużyć, zachować potrzebny im system więzi socjalnych. (Zurbriggen, E. L. i Freyd, J. J.; 2004).
Luxenberg i in. (2001) twierdzą, że ci, którzy doświdaczają symptomów DESNOS rozwijają negatywny obraz własnej osoby. Uważają siebie za bezradnych, nieskutecznych, zrujnowanych i nieatrakcyjnych dla innych. Ta percepcja siebie wynika bezpośrednio ze sposobu, w jaki dzieci interpretują świat. Ich przedoperacyjne myślenie umieszcza je w centrum wszechświata, co prowadzi do tego, że wierzą, że one same są powodem ich złego traktowania i cierpienia, jakiego doznają.
Osoby z chroniczną traumą bardzo często wchodzą w dysfunkcyjne związki. Bycie źle traktowanym we wczesnych etapach życia, skutkuje w dorosłości trudnością w zaufaniu innym, ponownym stawianiem siebie w pozycji ofiary, bądź też wiktymizacją innych. Osoby te niwelują sygnały zagrożenia płynące z ciała tj. uczucie niepokoju, zranienia bądź złości, a także nieodpowiednie zachowanie partnera. Pozostają w związkach, które je przytłaczają. Pozwalają by partner, zawstydzał, złościł czy poniżał je. Dzieje się tak, gdyż jednostki te nie posiadają zdrowego wzorca dla interpersonalnych relacji. Część osób jest świadoma sygnałów zagrożeń, ale brakuje im siły, by taki związek przerwać (Luxenberg i in., 2001).
Wiele chronicznie straumatyzowanych pacjentów cierpi na uporczywe fizyczne dolegliwości, których nie można medycznie wytłumaczyć, ani ich wyleczyć. Straumatyzowani pacjenci doświadczają problemów z trawieniem, sercem, płucami, układem moczowym i płciowym, cierpią na chroniczne bóle miednicy i głowy. W badaniu, w którym udział wzięło około 10 tyś. dorosłych, wykazano, że wystawienie na złe doświadczenia w dzieciństwie dramatycznie zwiększa ryzyko utraty zdrowia. Ma to związek z kilkoma głównymi powodami śmierci u dorosłych: chorobą serca, udarem, cukrzycą, pęknięciem kości i rakiem (Luxenberg i in., 2001).
Z wielu badań wynika, że osłabienia odporności organizmu częściej doświadczają Ci, którzy tłumią gniew lub inne negatywne uczucia.
Lidia Temoshok (1992) odkryła, że w im większym stopniu pacjent chory na raka potrafił wyrazić gniew i negatywne reakcje, tym wyższy w miejscu guza odnotowano poziom limfocytów, które go zwalczały. Wyrażenie gniewu pobudza współczulny układ nerwowy, wspomagając tym samym wytwarzanie limfocytów. Natomiast kiedy gniew lub rozpacz są tłumione, wytwarzane są hormony stresu, głównie kortyzol, który może pozostać w układzie. Wyniki badań wykazały, że chroniczny wysoki poziom kortyzolu jest szkodliwy dla organizmu, gdyż osłabia reakcje limfocytów układu odpornościowego, a nawet może zupełnie je zniszczyć i zapobiegać w wytwarzaniu nowych (Gerhardt, 2010). Na podstawie innych badań stwierdzono również, że chronicznie straumatyzowani pacjenci mają za mało kortyzolu, który według Yehudy i współpracowników (1990, 1995) służy jako hormon „antystresowy” poprzez sygnalizowanie, że inne związane ze stresem reakcje powinny być wyciszone.
W przypadku zaniżonej produkcji glikokortykoidu (którego przykładem jest kortyzol) chroniczny stres albo traumatyzacja prowadzi do nadwyżek w produkcji endogennych opioidów, co skutkuje zniesieniem bólu w odpowiedzi na bodźce, które przypominają nam o zdarzeniu traumatycznym (Luxenberg i in., 2001).
Odpowiedzi na daną rozbieżność, po części dostarcza nam wiedza dotycząca znaczenia wczesno-dziecięcych relacji rodzic – dziecko na produkcję kortyzolu. Cyt. za Gerhardt (2010, s. 59-61) Dziecko, które nie czuje się dobrze regulowane, będzie zwykle pobudzone i silnie reagujące, wytwarzając hormony stresu, takie jak kortyzol. (…) jeśli dziecko narażone jest na przedłużający się stres, czasami w grę wchodzi mechanizm anty pobudzenia (…) przejście na tryb niskiego kortyzolu wydaje się również pewnego rodzaju mechanizmem obronnym. (…) Jednak ta (nieświadoma) strategia może wytworzyć stan emocjonalnego odrętwienia, a nawet dysocjacji (Flack i in. 2000), które z kolei prowadzą do uczucia pustki i wyalienowania. Znajdujące się w takim stanie dzieci wybierają pasywny sposób bycia, co sprawia, że w razie potrzeby są mniej zdolne do reagowania. (…) Niski poziom kortyzolu związany jest z częstym wykorzystywaniem i zaniedbywaniem emocjonalnym.
Z niskim poziomem kortyzolu wiąże się również występowanie chorób psychosomatycznych, takich jak: chroniczne zmęczenie, astma, alergie, artretyzm, wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz sezonowe zaburzenie afektywne (Heim i in. 2000; za: Gerhardt, 2010). Natomiast wysoki poziom kortyzolu wiąże się z występowaniem dysfunkcji emocjonalnych, takich jak: depresja, niepokój czy skłonności samobójcze w życiu dorosłym, a także z zaburzeniami żywieniowymi, alkoholizmem
i otyłością (Colamina i in. 1997; za: Gerhardt, 2010).
Ważne dla zrozumienia chorób somatycznych zdaniem van der Kolk (1996) jest uwzględnienie czynnika jakim jest utrata zdolności do opowiedzenia w słowach o traumatycznym wydarzeniu. Może ona spowodować, że w miejsce słów pojawia się jakiś zespół symptomów fizycznych, które zastąpią symboliczny przekaz bólu emocjonalnego. W rzeczywistości, tacy pacjenci mogą nie doświadczać żadnego psychologicznego stresu, ale tylko mówić o problemach ze zdrowiem (Luxenberg i in., 2001).
Charakterystyczna dla osób z diagnozą Complex PTSD jest utrata wiary, że życie ma jakikolwiek sens i cel. Często podważają zasadność religijnych bądź etycznych wzorców, w których zostali wychowani. Przyjmują postawę „bycia zdanym na siebie”. Doświadczają głębokiego uczucia bezradności, która wywiera ogromny wpływ na ich zdolność do dokonywania ważnych wyborów, działania we własnym imieniu albo wprowadzania zmian w ich własnym życiu (Luxenberg i in., 2001). U osób tych często diagnozowana jest depresja.
W piątym wydaniu Podręcznika Diagnostycznego i Statystycznego (DSM – 5) wydanego przez Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatryczne niestety nie uwzględniono diagnozy DESNOS. Umieszczono zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD) jako pojedynczą i szeroką diagnozę, rozszerzoną o objawy dysocjacyjne. Natomiast Światowa Organizacja Zdrowia umieściła nową jednostkę diagnostyczną Complex PTSD w nowej, jedenastej wersji swojej Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD). ICD-11 będzie oficjalnie stosowana od stycznia 2022.
W diagnozie będzie trzeba różnicować złożone PSTD od prostego PTSD, zaburzeń bordeline. Diagnostyka różnicowa jest niezwykle ważna do wyznaczenia odpowiedniej formy terapii.
Na koniec pragnę podkreślić, że część osób dorosłych, którzy dziś nazywają siebie Dorosłymi Dziećmi Alkoholików (DDA) lub Dorosłymi Dziećmi z Rodzin Dysfunkcyjnych (DDD) będą spełniać kryteria Complex - PTSD. Niniejszy tekst jest skróconą wersją napisanej przeze mnie wiele lat temu pracy magisterskiej pt. "Analiza zaburzeń pourazowych u Dorosłych Dzieci Alkoholików". W tamtym okresie nazwy: DESNOS i Complex -PTSD były stosowane zamiennie. Dzisiaj wygląda to troszkę inaczej. W niniejszym tekście są podane kryteria spełniające DESNOS. Kryteria diagnostyczne charakterystyczne dla Complex - PTSD podane są w innym artykule. Podaję link https://mentesana.pl/aktualnosci/complex-ptsd-zlozony-zespol-stresu-pourazowego/ . Przyczyny powstania zarówno DESNOS jak i Complex- PTSD są takie same.
Osoby zainteresowane niniejszą tematyką zapraszam do dołączenia do grupy na Facebooku: Traumy z dzieciństwa a Complex PTSD. Przed przystąpieniem bardzo proszę o zapoznanie się z regulaminem i celem grupy.
Bibliografia:
Dalenberg, C. J. (1999). The management of dissociative symptoms in PTSD patients. NC-PTSD Clinical Quarterly, 8(2), 27-29.
Briere, J. i Scott, C. (2010). Podstawy terapii traumy. Diagnoza i metody terapeutyczne. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia PTP.
Ellis, D. A., Zucker, R. A., Fitzgerald, H.E. (2000). Rola oddziaływań rodzinnych z punktu widzenia rozwoju I oceny ryzyka choroby alkoholowej. Alkohol a Zdrowie, 26, 91-111.
Farber, S. K. (2006). The inner predator: trauma and dissociation in bodily self – harm. New Orleans APA panel “Trauma: Obvious and hidden: Possibilities for treatment” August 10, 2006. Strona internetowa (link)
Gerhardt, S. (2010). Znaczenie miłości. Jak uczucia wpływają na rozwój mózgu. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Luxenberg, T., Spinazzola J. i van der Kolk B. A. (2001). Complex trauma and disorders of extreme stress (DESNOS) diagnosis, part one: Assessment, Directions in Psychiatry, 21(25), 373-392. Strona internetowa (link)
National Child Traumatic Stress Network. Complex trauma task force (2003). Complex trauma in children and adolescents. W: A. Cook, M. Blaustein, J. Spinazzola i B. van der Kolk. Strona internetowa (link)
Pelcovitz, D., van der Kolk, B., Roth, S., Mandel, F., Kaplan, S. i Resick, P. (1997). Development of a criteria set and a Structured Interview for Disordes of Extreme Stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress 10(1), 3-16.
Sakson-Obada, O. (2009). Pamięć ciała. Ja cielesne w relacji przywiązania i w traumie. Warszawa: Difin SA.
Salter, A. C. (2003). Pokonywanie traumy. Jak zrozumieć i leczyć dorosłe ofiary wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie. Poznań: Media Rodzina.
Van der Kolk, B. i Pelcovitz, D. (1999). Clinical applications of the structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). NC-PTSD Clinical Quarterly, 8(2), 21-26. Strona internetowa (link)
Widera-Wysoczańska, A. (2011). Istota traumy prostej i złożonej. W: A. Widera-Wysoczańska i A. Kuczyńska (red.), Interpersonalna trauma. Mechanizmy i konsekwencje (22-63). Warszawa: Difin SA.
Zurbriggen, E. L. i Freyd, J. J. (2004). The link between childhood sexual abuse and risky sexual behavior: The role of dissociative tendencies, information-processing effects, and consensual sex decision mechanisms. In L. J. Koening, L.S. Doll, A. O’Leary i W. Pequenat (Eds.) From child sexual abuse to adult sexual risk: Trauma, revictimization, and intervention (s. 135-158). Washington, D.C.: A.P.A. Strona internetowa (link)
www.mentesana.pl korzysta z zewnętrznych technologii śledzących: Google Analytics i Facebook Pixel. Informacje na temat ich Polityk Prywatności można znaleźć na wymienionych stronach internetowych.
